11-12-2018, Saat: 20:59
Human papilloma virüs (HPV) Genital Siğil
Etken; direk temasla bulaşan DNA viruslarından Papovavirus grubundandır. Cinsel aktif kişilerin çoğu yaşamları boyunca en az bir kere HPV ile enfekte olurlar. Yüksek onkojenik riske sahip HPV tip 16 ve 18 daha çok servikal, vulvar, penil, vajinal, anal ve orofarengeal kanserler ve prekanseröz lezyonlar ile ilişkilidir.
Nononkojenik, düşük risk HPV tip 6 ve 11enfeksiyonları genital siğiller ve tekrarlayan respiratuar papillomlardan sorumludur (5).
İnkubasyon süresi genelde 4 hafta-6 ay olmakla birlikte bazen yıllar sürebilir. Lezyonlar pembemsi papül olarak başlar ve büyüyerek karnıbahar manzarasını alır. Klinik lezyonlar; klasik, yassı, keratotikpapül ve dev kondülom şeklinde olabilir. Oluşan lezyonlar anal ve genital bölgede geniş verrüler şeklinde de (kondüloma akümülata <verrucaanogenitalis>) karşımıza çıkabilir.
HIV(+) olgularda daha hızlı seyreder. Genital siğillerin biyopsisi rutinde gerekli değildir, ancak atipik, pigmente, endüre, fikse veya ülsere siğillerde uygulanabilir. Yine lezyonları ilerleyen veya tedavide başarısız olunan ve immun sistem yetersizliği olan hastalarda biyopsi uygulanmalıdır (3).
Ciltten cilde direk temasla bulaşır. İnokulasyon mikrotravmanın olduğu tarafta olur. Serviks, vajen, üretra, mesane, anüs, konjuktiva, ağız ve nazal mukoza tutulabilir. Çoğu subklinik ve asemptomatik olup tek temasla bulaşma riski; %50 (3).
Genital siğillerin tedavi seçenekleri siğilin çapı, sayısı, yerleşim yeri, hasta ve doktorun tercihi, tedavi maliyeti, kolaylık, yan etkiler ve sağlayıcı deneyimi gibi birçok faktöre bağlıdır. Genital siğiller zaman içinde spontan olarak düzelebildiği (%17) için gözlemek ya da telkin de bir seçenektir.
Terapi hastanın kendisi ve bir başkası tarafından uygulanabilir.
Gözlem ya da telkin dışında keratolitik tedavi ve immünoterapide diğer tedavi seçenekleridir.
Keratolitik tedavi seçenekleri;
• Kantaridin %0.7
• Salisilik asit %40
• Biklor ve Triklor Asetik asit (TCA) %50–80
• Podoflox %0.5
• 5-Fluorourasil (verrutol)
• Sinecatechin %15
• Kriyoterapi
• Elektrokoter
• Lazer
• Cerrahi eksizyon
İmmünoterapi seçenekleri;
• Levamizol
• DNCB
• İnterferon
• İmiquomid %5 krem (Aldara)
Hastanın kendi uygulayabileceği tedavilerde genelde keratolitik olarak podofilotoksin ve immünoterapi olarak ise imiquomid önerilir. Podofilotoksin solüsyon 3 gün günde 2 defa uygulanmalı, sonraki 4 gün ara verilmelidir. Tedavi 4 kez tekrarlanabilir.
Toplamda kullanılan solüsyon 0.5 ml/gün’ü aşmamalı ve toplam siğil alanı 10 cm2’den fazla olmamalıdır.
Tedaviden sonra orta şiddette ağrı ve lokal irritasyon gelişebilir.
Gebelerde kullanımı kontraendikedir.
İmiquimod, interferon ve diğer sitokinlerin üretimini uyarır. İmiquimod %5 krem haftada 3 kez yatmadan önce 16 haftaya kadar kullanılmalıdır. Uygulanan yüzey işlemden sonra 6–10 saat içinde tamamen yıkanmalıdır. Benzer şekilde imiquimod %3.75 krem her gece yatmadan önce kullanılabilir. Lokal inflamatuar reaksiyonlar, kızarıklık, irritasyon, endurasyon, ülserasyon/erozyon, veziküller, hipopigmentasyon imiquimod kullanımı sonrası görülebilir. Az bir vakada da otoimmun deri hastalıkları (psöriazis, vitiligo ve likenoid dermatozlar) görülebilir. Vajinal lezyonlardaimiquimod kullanımı önerilmemektedir. İnsanlarda yapılan çalışmalar limitli olduğundan gebelerde güvenilirliliği bilinmemektedir.
Trikloroasetik asit ve bikloroasetik asit yün tipi aplikatörle dikkatli bir şekilde sadece siğillere 1–2 haftalık aralıklarla kullanılmalıdır. Hastalar 2–5 dakika içinde geçecek olan bir yanma hissinden şikayet edebilir. Reaksiyon göstermeyen asid sodayla veya talk pudrayla uzaklaştırılmalıdır.
TCA ve BCA keratinize olmuş büyük siğiller için önerilmez. TCA absorbe edilmez ve gebelik boyunca kullanılabilir. Sinecatechin %15 merhem her bir siğilin 0.5 cm yanından parmak yardımı ile merhemin ince bir tabaka oluşturduğundan emin olunarak günde 3 defa siğil tamamen temizlenene kadar uygulanmalıdır. Ancak 16 haftayı geçmemelidir.
Kullanımdan sonra yıkamaya gerek yoktur. Merhem deri üzerinde iken anal, oral ve genital seksüel temas olamamalıdır.Eritem, kaşıntı/yanma, ağrı, ülserasyon, ödem, endurasyon ve veziküler döküntüler en sık yan etkileridir. İmmun yetersizlikli kişilerde, HIV enfekte kişilerde veya genitalherpesi olan kişilerde güvenilirliği ve etkisi kanıtlanmamıştır. Gebelerde güvenilirliliği bilinmemektedir.
Kriyoterapi, termal içerikli sitoliz ile siğilleri yok eder. Aşırı ve yetersiz tedavi komplikasyon veya düşük etkinliğe neden olabilir, çünkü sağlık sağlayıcıları bu tedavinin doğru kullanımı konusunda eğitilmelidir. Likid nitrojen uygulanması sırasında ve sonrasında ağrı yaygındır, ardından bazen de nekroz ve kabarıklık görülebilir.
Cerrahi eksizyon; elektrokoter yada yüzeyel keskin insizyondan oluşur. Kanama genellikle elektrokoter ve gümüş nitrat uygulaması ile kontrol edilir. Cerrahi eksizyonun avantajı büyük siğillerin ve geniş yüzeylerin bir kere de temizlenebilmesidir.
Karbondioksit lazer terapi tedavi için alternatif seçeneklerdendir.
External üretral mea çevresinde lezyon varlığında sistoüretroskopi ile mesane ve üretra değerlendirilmelidir.
İşlem esnasında travmadan kaçınılıp etken diğer kısımlara taşınmamalıdır. Çok sayıda ve proksimal üretrada papillomların varlığında mesane değerlendirilmeli, daha distaldeki küçük lezyonlarda ext. üretralsfinkter geçilmemelidir.
Üretra ve mesane lezyonlarınde endoskopik eksizyon önerilir. Sonrası haftada iki kez intraüretral %5 5-FU faydalı olabilir.Yol açabileceği inflamasyon kullanımını sınırlayan en önemli faktördür (5).
HPV (Genital Siğil) Aşısı
Üç tip virus benzeri partikül aşısı mevcuttur;
Quatrivalent aşı (Gardasil): Serviks kanseri, servikal prekanseröz lezyonlar, anal kanser ve vulvar,vajinal ve anal prekanseröz lezyonlar, kondüloma akümülatanın önlenmesi için tip 6, 11, 16 ve 18 karşı erkek ve kadınlarda FDA onaylı.
Bivalan aşı (Cervarix): Tip 16 ve 18 in sebep olduğu servikal kanser ve yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziye karşı etkili.
9-valent aşı: HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 enfeksiyonlarına karşı etkilidir.
Tüm HPV aşıları 6 aylık periyodlar halinde 3 doz şeklinde intramuskuler uygulanıp ikinci doz ilk dozdan 1–2 ay sonra, üçüncü doz ise ilk dozdan 6 ay sonra uygulanır. Kızlar için aşıya 9 yaşında başlanılması tavsiye edilip, 13–26 yaşlarındaki aşıları tamamlanmamış kız ve kadınlara yapılması önerilmektedir.
Quadrivalan veya 9-valent HPV aşısı 11–12 yaş erkekler için rutin olarak önerilmektedir. 13–21 yaşlarındaki aşısı tamamlanmamış erkeklere de yapılması önerilmektedir. Daha önceden HPV ile karşılaşmışlarda aşının etkinliği azaldığından dolayı ABD’de 26 yaşından büyük erkek ve kadınlarda aşının kullanımı tavsiye edilmemektedir.
Ayrıca HPV aşısının gebelerde kullanımı da tavsiye edilmez.
Aşının etkinlik süresi genelde 5 yıldır.
HPV aşısı bayanlarda serviks kanserine karşı koruyucu olmakla birlikte aşı olmuş kadınlar da 21 yaş ve sonrasında rutin servikal kanser taraması devam etmelidir.
HPV’ye karşı tamamen koruyucu olmamakla birlikte kişilerin uygun ve doğru kondom kullanımı ile partnerlerine enfeksiyon bulaştırma risklerini azaltabilirler.
Genital HPV enfeksiyonu önlemede birden çok partnerle cinsel aktiviteden kaçınma diğer güvenilir yöntemdir
